Cours fondamental - évaluation d'un patient

La prise en charge d’un patient en pré-hospitalier nécessite une capacité d’adaptation très importante pour l’équipe de secours. Effectivement, ceux-ci se retrouvent hors de leur zone de confort, dans des conditions particulièrement stressantes avec de nombreuses composantes à prendre en compte (sécurité, observation, mise en place d’actions, organisation de la prise en charge, etc.).

Afin d’uniformiser la prise en charge des patients, la méthode ALS repose sur un algorithme d’évaluation simple permettant aux membres de prendre en charge de façon optimale le patient. Cet algorithme repose sur vos observations, votre impression et sur votre expérience. Des connaissances vous seront fournies afin de mieux appréhender cette prise en charge spécifique.

La communication avec le patient est un élément non négligeable au cours de votre intervention. Elle va conditionner le reste de votre prise en charge via l’instauration d’un climat de confiance. Cette confiance va inciter le patient à sa confier et à vous livrer l’ensemble des informations nécessaires à votre intervention.

Toute intervention débute à la réception de l'appel d'urgence. En effet, celui-ci va vous permettre de vous projeter dans la situation afin d'anticiper certaines problématiques de sécurité, il vous permet également d'identifier certains diagnostics plausibles en fonction de l'âge, du sexe du patient (si ces informations sont connues).



Vous vous rendez sur les lieux du sinistre, avant de vous jeter sur la victime, prenez le temps d'analyser la scène depuis votre véhicule. Est-ce que vous pouvez sortir en toute sécurité? Est-ce que vous allez avoir besoin de renfort ? (extraction d'une victime coincée, évacuation d'une victime obèse par une échelle à anticiper, ...).

Dès lors que vous vous approchez de la victime, approchez vous de celle-ci et observez votre environnement. La présence de dispositifs médicaux existants (bouteille d'oxygène, appareil VNI, lit médicalisé, seringues, etc.) peuvent vous conduire sur certaines pistes de diagnostics potentiels.

Dans un second temps, prenez le temps d'observer votre patient : dans quelle position celui-ci se trouve t'il? Un patient assis gémissant se tenant la poitrine vous donne de nombreux éléments : il est conscient, ses voies aériennes sont dégagées.

Ce rapide coup d'œil va influencer votre prise en charge. Cette étape implicite est indispensable pour le reste de votre prise en charge.

Gardez toujours à l'esprit qu'un intervenant blessé est un intervenant inutile. N'intervenez pas tête baissée, prenez le temps d'intervenir.

Cette étape vous permet en moins de deux minutes d'effectuer un bilan de la situation. Il vous permettra également de juger de la gravité de la pathologie du patient. Au regard des différents éléments que vous aurez repéré (au niveau clinique), vous pourrez formuler un ensemble de diagnostics que vous devrez vérifier ultérieurement.

1) IDENTIFIER ET TRAITER LES MENACES VITALES

Ce bilan primaire va vous permettre d'identifier et de traiter les urgences vitales immédiates (par ordre de priorité). Cette méthodologie repose sur l'acronyme ABCD, nous verrons son utilisation par la suite. Ce bilan doit être effectué de façon méthodique (dans l'ordre), dès lors qu'un problème flagrant est identifié, vous devrez le traiter avant de passer à l'étape suivante. Ce processus vous permet de relever les éléments cliniques (signes cliniques observables / mesurables sans utilisation de matériel).

Il convient devant toute victime d'évaluer son état de conscience. Cette évaluation très simple peut se faire via l'utilisation du score AVPU.



Airways (voies aériennes) : vérification des voies aériennes du patient. Si celui-ci est en mesure de parler, on considèrera ses voies aériennes comme libres (dégagées). Face à une victime inconsciente, la vérification d'un corps étranger devra se faire en même temps que la libération des voies aériennes.

Méthode de libération des voies aériennes : libération des voies aériennes (LVA), subluxation de la mâchoire, position latérale de sécurité, canule de Guedel, extraction manuelle d'un corps étranger, utilisation d'une pince de Magill, intubation nasotrachéale, intubation orotrachéale, cricothyroïdotomie.

Breathing (respiration) : vérification de la perméabilité des voies respiratoires. Ceci passe à travers l’observation du patient : est-il allongé ? Cherche-t-il son air ? Est-il en position tripode ? Préfère-t-il une position verticale ? Les positions donnent une première indication sur l’état respiratoire du patient. En effet, certaines positions permettent de favoriser l’entrée d’air et indiquent une augmentation du travail respiratoire. La présence de cyanose, le balancement thoraco-abdominal ou l'utilisation des muscles respiratoires accessoires est signe de détresse respiratoire.

Lors de l’évaluation de la respiration, une attention sera portée sur la fréquence respiratoire, sa qualité (superficielle ou ample), sa régularité (régulière ou irrégulière), sa symétrie (est-ce que l’air passe de la même façon au niveau des deux champs pulmonaires).

Une auscultation pulmonaire sera effectuée à la recherche de bruits anormaux. Une respiration normale est comprise entre 12 et 20 mouvements par minute, elle est ample, régulière et sans bruit audible.

Méthode de régulation de la respiration : exsufflation d'un pneumothorax, position demi-assise, oxygénothérapie au masque haute concentration / masque simple / lunettes à oxygène, ventilation invasive (intubation), ventilation non invasive (VNI ou optiflow).



Circulation : la circulation correspond au sang qui circule dans l’organisme. Il s’agit d’un indice important sur la perfusion des principaux organes indispensable au fonctionnement du corps : cerveau, cœur, poumons, reins.

Lors de votre observation, vous devrez rechercher l’absence de pâleur, de sueur, de marbrure. Un temps de recoloration cutané (TRC) doit être effectué, il est signe de bonne perfusion (recoloration inférieure à trois secondes). Parfois un pli cutané pourra être recherché (signe de déshydratation).

Un patient en bonne santé est rose, chaud et sec. Une attention sera par la suite portée sur la prise du pouls. Le pouls peut être mesuré à différents endroits, il donne une indication sur la tension artérielle de votre patient.



Une attention devra être portée sur la fréquence (compris entre 60 et 100 BPM), la régularité (régulier ou irrégulier), la qualité du pouls (filant, bondissant ou normal) et la symétrie du pouls (perçu en même temps au niveau radial par exemple).

Une auscultation cardiaque est effectuée par le personnel ALS, les bruits du cœur doivent être régulier (tic-toc d’une horloge) sans bruits surrajoutés.

Moyens pour préserver une bonne circulation : position allongée, rechercher la présence d’un choc (hypovolémique, cardiogénique ou obstructif), pose d'une voie veineuse périphérique et administration de thérapeutiques.

Disability (état neurologique) : points parfois négligés, l’évaluation neurologique est importante elle s’effectue devant chaque patient.

Les membres de l’ALS devront porter une attention sur l’état de conscience (via l’utilisation du score de Glasgow ou l’échelle AVPU). L’observation des pupilles : la taille (myosis, intermédiaire, mydriase), la symétrie (même taille, anisocorie), la réactivité à la lumière (réactives, aréactives).

L’acronyme PERL ou iso-iso pourront être utilisé : pupilles égales et réactives à la lumière / isochores et isoréactives.

L’évaluation de la motricité et de la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs sera systématique effectué. Une personne qui marche possède une motricité adaptée des membres inférieures.

L’examen neurologique permet de déceler de potentiels troubles neurologiques : AVC, AIT, traumatisme crânien grave, pathologies spécifiques (paralysie de Bell, encéphalopathie, …). Cet examen permet également d’identifier une potentielle intoxication (volontaire ou involontaire).



2) STABLE OU INSTABLE

Au regard des différents éléments recueillis : information sur le contexte, observation de la scène, observations du bilan primaire. Vous devrez évaluer la stabilité du patient.

Un patient instable est un patient qui nécessitera la mise en place de gestes de réanimation.

Un patient stable peut se dégrader tout au long de la prise en charge. Néanmoins, à ce stade, vous devez récolter plus d'informations (réalisation d'une évaluation secondaire).

3) HYPOTHESE DE DIAGNOSTICS
Les différents éléments vont vous permettre de formuler quelques diagnostics possibles. Ces diagnostics devront être évalués lors de l'évaluation secondaire.

Afin de formuler des diagnostics clairs, vous devrez disposer de connaissances sur les principales pathologies. Ces diagnostics devront être priorisés en trois catégorie : MENACE VITALE, URGENT et NON-URGENT.

Vous venez d'obtenir de précieux éléments cliniques sur votre patient lors de la première phase (observation visuelle, prise de quelques paramètres, ...). Nous allons donc dans un second temps procéder à l'interrogatoire du patient et à l'examen de celui-ci. Différents outils sont à notre disposition.

1) HISTOIRE DE LA MALADIE (ANAMNESE)

On set : début des symptômes de façon progressive, brutale, graduel, ... ?
Provoqué par ou pallier par : comment est survenu la douleur, la gêne? Est-ce qu'une situation favorise sa diminution?
Qualité : comment est perçu la douleur par le patient? (coup de couteau, fourmillements, ...)
Région : où se situe le problème? Est-ce une douleur localisée précisément? Est-ce une douleur diffuse? Irradie t'elle sur un autre membre?
Sévérité : évaluation de l'intensité de la douleur, sur une échelle de zéro à dix.
Temps : depuis combien de temps la personne présente ce problème?

Signes et symptômes : quelles sont les plaintes du patient?
Allergie : est-ce que le patient a des allergies à des médicaments? A des éléments spécifiques (en tenir compte lors d'une exposition à ces facteurs).
Médicaments : est-ce que le patient prend des traitements? Si oui, lesquelles? Pour quels motifs?
Passé médical : est-ce qu'il a et/ou a déjà eu des problèmes de santé? Antécédents d'opérations?
Le dernier repas : information importante à avoir avant une prise en charge opératoire.
Evènement précédent : est-ce que la personne faisait quelque chose avant l'apparition de l'urgence? Est-ce survenu de façon progressive ou de façon brutale?
Risque (facteur de risque) : est-ce qu'il y a des antécédents dans la famille du patient? Est-ce qu'il est sujet à certains facteurs de risque (obésité, sédentarité, pathologies chroniques, consommation de drogues / alcool / tabac, ...).

2) EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique se compose de deux éléments : l’obtention des paramètres vitaux et un examen physique tête aux pieds. L’examen s’effectue en commençant par la tête et en se déplaçant jusqu’aux pieds, tout en s’assurant que chaque aspect des fonctions de l’organisme est évalué (observation de la trachée ; observation de dispositifs : fistule, chambre implantable, … ; palpation abdominale ; percussion ; tests des réflexes et des nerfs ; …)

Le temps passé à faire cet examen et sa minutie seront directement reliés à l’état du patient et aux outils diagnostiques disponibles (marteau réflexe, otoscope, ophtalmoscope).

Face à un patient inconscient, il sera préconisé de procéder à un examen physique complet (de la tête aux pieds). En revanche, face à un patient conscient, un examen focalisé sur la problématique pourra être effectué.

3) EXAMEN PARACLINIQUE

L’examen paraclinique permet de vérifier des diagnostics. Il s’effectue au moyen de matériels médicaux.

Plusieurs paramètres peuvent être évalués via différents appareils : multiparamétriques (fréquence cardiaque, SPO2, fréquence respiratoire, capnographie, tension artérielle, température), hémocue (taux d’hémoglobine), peak flow (mesure du débit de pointe), électrocardiogramme, prise de sang, gaz du sang, échographe, glycémie capillaire, radiographie, tomodensitométrie (scanner), IRM,  …

4) NORMES

Au regard des différents éléments recueillis lors des différentes phases : observation initiale, examen primaire et secondaire. Vous allez pouvoir affiner votre diagnostic au regard des informations obtenues. Cette information nécessitera des connaissances mais également un raisonnement clinique de votre part.  Vos diagnostics devront être priorisés, du plus urgent au moins urgent.

Si vous pensez que le patient fait une hypoglycémie et que sa glycémie est normale, vous allez pouvoir écarter le problème. En revanche, si sa glycémie est faible, vous allez pouvoir prioriser le problème dans votre prise en charge.

Attention: le patient peut présenter plusieurs pathologies, c'est pour cela que tout professionnel de santé doit avoir une vision globale de la situation afin d'éviter d'être dans une vision tunnel. L'objectif initial est de cibler un maximum de pathologies possibles afin de les prioriser par la suite (ceci vous évitera d'oublier certaines pathologies).

La suite de la prise en charge consiste au transport de la victime par le moyen le plus approprié à la situation (évacuation aérienne, maritime, terrestre). Il conviendra au professionnel de santé de prendre en compte les spécificités des hôpitaux avec les problématiques du patient pour l'orienter vers un centre hospitalier capable de traiter son et/ou ses problème(s) médical(ux).

Face à une victime en urgence absolue, le transport du patient vers une structure capable de stabiliser son état devra être envisagé.